Aanmelden als nieuwe patiënt

Geachte patiënt,

Voordat wij u kunnen inschrijven, vragen wij u onderstaand aanmeldformulier in te vullen.

Wilt u zo vriendelijk zijn de patiëntgegevens van uw vorige tandarts op te vragen? Liefst ontvangen wij deze gegevens per mail. T.x.dejongtandzorg@zorgmail.nl

Zodra wij uw patiëntgegevens ontvangen hebben, nemen wij contact met u op om een afspraak te maken voor een eerste consult en kennismaking.

Heeft u een dringende pijnklacht? Neemt u dan contact op met de spoeddienst. Tel: 0900-1515.

Door het invullen en verzenden van onderstaand formulier gaat u ermee akkoord dat wij uw declaratie rechtstreeks naar de zorgverzekeraar sturen.