Aanmelden als nieuwe patiënt

Geachte patiënt,

Voordat wij u kunnen inschrijven, vragen wij u onderstaand aanmeldformulier in te vullen.

Wilt u zo vriendelijk zijn de patiëntgegevens bij uw vorige tandarts op te vragen? Deze kan het dossier beveiligd mailen naar t.x.dejongtandzorg@zorgmail.nl

Zodra wij uw patiëntgegevens ontvangen hebben, nemen wij contact met u op om te kijken of wij aan uw wensen kunnen voldoen.

Heeft u een dringende pijnklacht? Neemt u dan contact op met de spoeddienst. Tel: 0900-8602.

Door het invullen en verzenden van onderstaand formulier gaat u ermee akkoord dat wij uw declaratie rechtstreeks naar de zorgverzekeraar sturen.