Uitschrijven patiënt

Gebruik onderstaand formulier om uw uitschrijving aan ons door te geven. Let op: het is belangrijk dat eerst alle nota’s zijn voldaan voordat het dossier naar de nieuwe tandarts verzonden wordt.

Aanhef

Voorletter(s) (optioneel)

Achternaam

Geboortedatum

Eigen e-mailadres

ZorgMail adres nieuwe tandarts zodat uw dossier beveiligd verstuurd kan worden

Reden van uitschrijving?

Toelichting (optioneel)

Andere gezinsleden die ook naar de nieuwe tandarts gaan (optioneel)

LET OP! Indien u nog openstaande nota's heeft, vragen wij u vriendelijk deze per ommegaande te voldoen. Openstaande nota's blijven gehandhaafd ondanks uitschrijving.

Website ( http:// )

Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring van T.X. de Jong Tandzorg en ik ga hiermee akkoord